Nombre |
|
Correo
Electrónico |
|
Calle
(Ciudad, Estado, Zip) |
|
Día
de Nacimiento |
|
Social
Security # |
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Teléfono
US |
(
)
- |
Teléfono
Internacional |
|
Mejor
tiempo para contactar |
|
Numeró
de licencia |
|
Certificado
de carga peligrosa |
SI
NO |
La
tarjeta de TWIC? |
SI
NO |
Cuando
quisiera empezar en TCI (si aprobado) |
|
Como
escuchaste de TCI |
|
CDL |
SI
NO
|
Graduado
de Escuela de Manejo |
SI
NO |
Educación |
Primaria
Secundaria
Universidad |
Experiencia |
Carreta
Furgón
Refrigerados
Especializado |
Experiencia
con contenedores |
SI
NO |
Yo
soy ahora: |
Conductor Dueño
Conductor de Compañía
Estudiante |
Dueño/
Operador: De cuantos camiones eres dueño? |
|
Experiencia
de conductor de camiones |
Menos de 1 año
1-3 años
4-5 años
6+ años |
Anos
con compañía presente |
Menos de 1 año
1-3 años
4-5 años
6+ años |
Que tipo de camión eres dueño:
|
Tipo
de Camión y año |
Convencional
Camión con cama
Camión cuarto
Un eje
Un eje |
Que
tipo de trailer, año y largo |
Furgón
Refrigerados
Carreta |
|
Furgón
Refrigerados
Carreta |
Yo
quisiera manejar: |
Solo
En Equipo
Esposo/Esposa |
Historia de Empleo:
Últimos 10
años
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|
Dirección |
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
Teléfono |
(
)
- |
Empecé |
|
Termine |
|
Si
termine, porque |
|
Podemos
contactarlos? |
Si
No |
|
|
Dirección |
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
Teléfono |
(
)
- |
Empecé |
|
Termine |
|
Si
termine, porque |
|
Podemos
contactarlos? |
Si
No |
|
|
Dirección |
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
Teléfono |
(
)
- |
Empecé |
|
Termine |
|
Si
termine, porque |
|
Podemos
contactarlos? |
Si
No |
|
|
Dirección |
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
Teléfono |
(
)
- |
Empecé |
|
Termine |
|
Si
termine, porque |
|
Podemos
contactarlos? |
Si
No |
|
|
Dirección |
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
Teléfono |
(
)
- |
Empecé |
|
Termine |
|
Si
termine, porque |
|
Podemos
contactarlos? |
Si
No |
Licencia de Conducir
Últimos 5
años
|
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|
Estado |
|
#
de licencia |
|
Clase |
|
Certificado |
|
|
|
|
|
Estado |
|
#
de licencia |
|
Clase |
|
Certificado |
|
|
|
|
|
Estado |
|
#
de licencia |
|
Clase |
|
Certificado |
|
|
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Reporte de Trafico
Últimos 3
años
|
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Día |
|
Estado |
|
Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
Penalidad |
|
|
|
Día |
|
Estado |
|
Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
Penalidad |
|
|
|
Día |
|
Estado |
|
Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
Penalidad |
|
|
|
Día |
|
Estado |
|
Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
Penalidad |
|
|
|
Día |
|
Estado |
|
Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
Penalidad |
|
Reporte de accidentes:
Últimos 5
años; accidentes que no sean violaciones
de estacionamiento (durante trabajo o no y en
auto personal)
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|
Día |
|
Tipo
de vehiculo |
|
Prevenible |
Si
No |
Fatalidades |
|
Lastimados |
|
Propiedades
afectadas |
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Ciudad
/ Estado |
|
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Día |
|
Tipo
de vehiculo |
|
Prevenible |
Si
No |
Fatalidades |
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Lastimados |
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Propiedades
afectadas |
|
Ciudad
/ Estado |
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|
|
Día |
|
Tipo
de vehiculo |
|
Prevenible |
Si
No |
Fatalidades |
|
Lastimados |
|
Propiedades
afectadas |
|
Ciudad
/ Estado |
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|
|
A
sido sancionado por un acto ilegal? |
Si
No |
A
sido negado su licencia, permiso o privilegios
a sido suspendidos o cancelado? |
Si
No |
A
sido su licencia de conductor de camiones suspendida
o cancelada? |
Si
No |
A
sido descalificado por las reglas de DOT para
conducir? |
Si
No |
A
sido sancionado por conducir en al influencia
de alcohol o drogas? |
Si
No |
A
sido sancionado por la posesión, venta
o uso de narcóticos? |
Si
No |
A
sido sancionado por violar leyes de tráfico
serias (como manejando descuidadamente, manejando
agresivamente etc.)? |
Si
No |
|
|
En los últimos
2 años a sido:
|
Examinado
por alcohol y a tenido un concentrado de .04 o
mayor? |
Si
No |
Examinado
por narcóticos y a resultado positivo? |
Si
No |
A
negado un examen de alcohol o drogas? |
Si
No |
Dirección de Casa:
Empezando con la mas reciente y terminando con
la primer casa. Si no puede proveer calles especificas
ponga la ciudad y estado por favor.
|
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Otra
información o comentarios |
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