| Nombre |
|
| Correo
Electrónico |
|
| Calle
(Ciudad, Estado, Zip) |
|
| Día
de Nacimiento |
|
| Social
Security # |
|
| Teléfono
US |
(
)
- |
| Teléfono
Internacional |
|
| Mejor
tiempo para contactar |
|
| Numeró
de licencia |
|
| Certificado
de carga peligrosa |
SI
NO |
La
tarjeta de TWIC? |
SI
NO |
| Cuando
quisiera empezar en TCI (si aprobado) |
|
| Como
escuchaste de TCI |
|
| CDL |
SI
NO
|
| Graduado
de Escuela de Manejo |
SI
NO |
| Educación |
Primaria
Secundaria
Universidad |
| Experiencia |
Carreta
Furgón
Refrigerados
Especializado |
| Experiencia
con contenedores |
SI
NO |
| Yo
soy ahora: |
Conductor Dueño
Conductor de Compañía
Estudiante |
| Dueño/
Operador: De cuantos camiones eres dueño? |
|
| Experiencia
de conductor de camiones |
Menos de 1 año
1-3 años
4-5 años
6+ años |
| Anos
con compañía presente |
Menos de 1 año
1-3 años
4-5 años
6+ años |
Que tipo de camión eres dueño:
|
| Tipo
de Camión y año |
Convencional
Camión con cama
Camión cuarto
Un eje
Un eje |
| Que
tipo de trailer, año y largo |
Furgón
Refrigerados
Carreta |
| |
Furgón
Refrigerados
Carreta |
| Yo
quisiera manejar: |
Solo
En Equipo
Esposo/Esposa |
Historia de Empleo:
Últimos 10
años
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| Dirección |
|
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
|
Teléfono |
(
)
- |
| Empecé |
|
| Termine |
|
| Si
termine, porque |
|
| Podemos
contactarlos? |
Si
No |
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|
| Dirección |
|
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
|
Teléfono |
(
)
- |
| Empecé |
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| Termine |
|
| Si
termine, porque |
|
| Podemos
contactarlos? |
Si
No |
| |
|
| Dirección |
|
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
|
Teléfono |
(
)
- |
| Empecé |
|
| Termine |
|
| Si
termine, porque |
|
| Podemos
contactarlos? |
Si
No |
| |
|
| Dirección |
|
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
|
Teléfono |
(
)
- |
| Empecé |
|
| Termine |
|
| Si
termine, porque |
|
| Podemos
contactarlos? |
Si
No |
| |
|
| Dirección |
|
|
Ciudad, Estado, Zip |
|
|
Teléfono |
(
)
- |
| Empecé |
|
| Termine |
|
| Si
termine, porque |
|
| Podemos
contactarlos? |
Si
No |
Licencia de Conducir
Últimos 5
años
|
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| Estado |
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| #
de licencia |
|
| Clase |
|
| Certificado |
|
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|
| Estado |
|
| #
de licencia |
|
| Clase |
|
| Certificado |
|
| |
|
| |
|
| Estado |
|
| #
de licencia |
|
| Clase |
|
| Certificado |
|
| |
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Reporte de Trafico
Últimos 3
años
|
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| Día |
|
| Estado |
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| Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
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| Penalidad |
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|
| Día |
|
| Estado |
|
| Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
| Penalidad |
|
| |
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| Día |
|
| Estado |
|
| Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
| Penalidad |
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| |
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| Día |
|
| Estado |
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| Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
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| Penalidad |
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| Día |
|
| Estado |
|
| Cargo
(si alta velocidad, cuanto?) |
|
| Penalidad |
|
Reporte de accidentes:
Últimos 5
años; accidentes que no sean violaciones
de estacionamiento (durante trabajo o no y en
auto personal)
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| Día |
|
| Tipo
de vehiculo |
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| Prevenible |
Si
No |
| Fatalidades |
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| Lastimados |
|
| Propiedades
afectadas |
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| Ciudad
/ Estado |
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| Día |
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| Tipo
de vehiculo |
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| Prevenible |
Si
No |
| Fatalidades |
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| Lastimados |
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| Propiedades
afectadas |
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| Ciudad
/ Estado |
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| Día |
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| Tipo
de vehiculo |
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| Prevenible |
Si
No |
| Fatalidades |
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| Lastimados |
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| Propiedades
afectadas |
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| Ciudad
/ Estado |
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| |
|
| A
sido sancionado por un acto ilegal? |
Si
No |
| A
sido negado su licencia, permiso o privilegios
a sido suspendidos o cancelado? |
Si
No |
| A
sido su licencia de conductor de camiones suspendida
o cancelada? |
Si
No |
| A
sido descalificado por las reglas de DOT para
conducir? |
Si
No |
| A
sido sancionado por conducir en al influencia
de alcohol o drogas? |
Si
No |
| A
sido sancionado por la posesión, venta
o uso de narcóticos? |
Si
No |
| A
sido sancionado por violar leyes de tráfico
serias (como manejando descuidadamente, manejando
agresivamente etc.)? |
Si
No |
| |
|
En los últimos
2 años a sido:
|
| Examinado
por alcohol y a tenido un concentrado de .04 o
mayor? |
Si
No |
| Examinado
por narcóticos y a resultado positivo? |
Si
No |
| A
negado un examen de alcohol o drogas? |
Si
No |
Dirección de Casa:
Empezando con la mas reciente y terminando con
la primer casa. Si no puede proveer calles especificas
ponga la ciudad y estado por favor.
|
| |
| Otra
información o comentarios |
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